CHOQUE ANAFILATICO : COMO IDENTIFICAR?

Anafilaxia


A anafilaxia é altamente provável quando qualquer um dos três critérios abaixo for preenchido:

1) Doença de início agudo (minutos a várias horas) com envolvimento da pele, tecido mucoso ou ambos (ex: urticária generalizada, prurido ou rubor facial, edema de lábios, língua e úvula)

e pelo menos um dos seguintes

a) comprometimento respiratório (ex: dispnéia, sibilância, broncoespasmo, estridor, redução do pico de fluxo expiratório, hipoxemia).

b) Redução da pressão arterial ou sintomas associados de disfunção terminal de órgão (ex: hipotonia [colapso], síncope, incontinência).

Dois ou mais dos seguintes que ocorrem rapidamente após a exposição a provável alérgeno para um determinado paciente (minutos ou várias horas):

a) envolvimento de pele-mucosa (urticária generalizada, prurido e rubor, edema de lábio-língua-úvula).

b) comprometimento respiratório (dispnéia, sibilância-broncoespasmo, estridor, redução do PFE, hipoxemia).

c) Redução da pressão sangüínea ou sintomas associados (ex: hipotonia [colapso], síncope, incontinência).

d) Sintomas gastrintestinais persistentes (ex: cólicas abdominais, vômitos).

Redução da pressão sangüínea após exposição a alérgeno conhecido para determinado paciente (minutos ou várias horas):

a) Lactentes e crianças: pressão sistólica baixa (idade específica) ou maior do que 30% de queda na pressão sistólica

b) Adultos: pressão sistólica abaixo de 90 mmHg ou queda maior do que 30% do seu basal.

Na criança pressão sistólica baixa é definida como inferior a 70 mmHg para a idade de um mês a um ano, menor do que (70

mmHg + [2 x idade]) para os de um a dez anos e abaixo de 90 mmHg para os entre 11 e 17 anos.



DR. ANTONIO CARLOS DE OLIVEIRA BIEL

PEDIATRA, ALERGISTA E IMUNOLOGISTA

CRM: 98674 - SP

MEU FILHO TEM O INTESTINO PRESO, E AGORA DOUTOR?

A constipação intestinal crônica é um dos motivos mais frequentes de consulta no consultório de pediatria e de gastroenterologia pediatrica.

Responde por 25% das consultas de gastroenterologia e por 2 % das pediatricas. Estima-se que 30 % da população tenha constipação.

O QUE É RITMO NORMAL DE EVACUAÇÕES?

Em geral uma vez ao dia ( pode ser duas vezes ao dia ou tres vezes por semana)  - consistencia pastosa.

A constipação não é uma doença, e sim um sintoma de várias enfermidades.

CONCEITO DE CONSTIPAÇÃO INTESTINAL

1. Frequencia reduzida das evacuações ( menos que tres vezes por semana );
2. Aumento de consistencia das fezes: duras, cíbalos, seixos ou cilindricas com rachaduras, fezes muito calibrosas ( que entopem ou quase entopem os vasos sanitários);
3. desconforto ao evacuar ( disquesia);
4. presença de escape fecal;
5. pode ser aguda ou cronica.

A CONSTIPAÇÃO PODE SER AGUDA OU CRÔNICA

CONSTIPAÇÃO CRÔNICA:

Duração de mais de 15 dias:

• funcional ( grande maioria)
• orgânica ( intestinal, extra - intestinal)
• psicossocial ( age nos dois casos)

CONSTIPAÇÃO ORGÂNICA:

Anomalias anorretal e de colon:

• estenose anal;
• má-formação anorretal;
• má-formação do sistema nervoso ( SN) entérico:

a) aganglionose ( doença de Hirschprung);

b) hiperganglionose ( displasia neuronal intestinal);

c) hipoganglionose cólica;

d) acalasia do esfincter interno;

e) imaturidade do SN entérico;

f) hipoperistaltismo cólico;

g) degeneração do SN entérico;

h) lesão primária da fibra muscular lisa ( miopatia visceral familiar).

metabólica

• hipotireoidismo
• diabetes mellitus e insipido
• fibrose cistica
• doença celiaca

Neurológica

• encefalopatia crônica
• anormalidade da medula espinhal ( mielomeningocele)
• lipoma de cauda equina
• espinha bifida

CONSTIPAÇÃO OCULTA

Crianças que evacuam mais que tres vezes por semana em quantidade muito pequena ( geralmente com dor abdominal recorrente) e apresentam sintomas associados:

• colicas
• força ou dor para evacuar ( disquesia)
• fezes ressecadas

Os sintomas anteriores não são geralmente reconhecidos pelos pais como decorrência da constipação.

FISIOPATOLOGIA:

Continência fecal depende do:

a) esfíncter anal externo ( EEA);

b) musculo puborretal;

c) esfíncter anal interno ( EIA) e do reto.

Após as refeições , contrações colônicas de grande amplitude se propagam a partir do sigmóide empurrando a massa fecal para o interior do reto --> Dilatação Retal --> Reflexo Evacuatório --> Receptores sensíveis ao estiramento determinam o relaxamento do EIA --> Percepção de gazes ou fezes;

• O individuo adulto pode optar pela contração voluntaria do esfincter externo ( aguardando local socialmente apropriado para defecar ).
• crianças que ainda não adquiriram o treinamento esfincteriano, a evacuação ocorrerá logo após a chegada do bolo fecal no reto e dilatação do esfincter anal interno.

CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL: CRITERIOS DIAGNOSTICOS:

Pelo menos 2 semanas de:

1. cibalos, fezes endurecidas;
2. evacuação duas ou menos vezes por semana;
3. não há evidencia de doença metabólica ( hipotireoidismo), estrutural ( anomalia anorretal) ou neurológica ( anomalia de medula espinhal).

ESCAPE FECAL ( SOILING):

Geralmente crianças maiores - acima de 4 anos.

Eliminação de pequena quantidade de fezes, involuntárias, frequentemente associada a impactação fecal ( geralmente relacionada à massa abdominal fecal = fecaloma).

ENCOPRESE:

Ato completo de evacuar : passagem voluntária ou involuntária de fezes para a roupa em locais diferentes do usual ( após a criança ter adquirido controle do esfincter anal). Não é necessario que haja constipação - geralmente psicogenica.

MANIFESTAÇÕES CLINICAS:

Na anamnese é fundamental pesquisar os seguintes dados clinicos:

1. historia familiar;
2. intensidade do inicio do escape fecal;
3. uso de drogas;
4. descrição do ato de evacuar;
5. intensidade dos sintomas;
6. medidas usadas para evacuar;
7. estado geral;
8. aspecto das fezes;
9. habito alimentar;
10. dinamica familiar;
11. tipo de alimentação;
12. tratamento realizado até agora;
13. tipo de fezes.

Pseudoconstipação em lactentes ( idade inferior a 6 meses ) - até cinco ou seis dias sem evacuar, mas quando evacua é normal ( liquida, macia, sem dor ou dificuldade). Não requer tratamento.

EXAME FISICO:

1. estado geral;
2. grau de nutrição;
3. distensão abdominal;
4. possível doença metabolica;
5. ausencia de reflexo do EA;
6. incontinencia urinaria;
7. aumento ou diminuição do reflexo aquileu;
8. região lombossacra ( nevo, seio, assimetria de nadega, má-formação de vértebra);
9. toque retal.

DIAGNOSTICO:

Antes do diagnóstico definitivo de constipação cronica funcional, é necessario afastar causas organicas intestinais ou extra-intestinais, tais como megacolon congenito, malformação anorretal, doença de Chagas, pseudo-obstrução intestinal, tumores, hipotireoidismo, causas metabólicas e neurológicas, etc.

A radiografia simples de abdome pode auxiliar na avaliação de retenção fecal.

ATENÇÃO PARA: hipodesenvolvimento pondero estatural, evidencias de desnutrição, distensão abdominal importante, reto vazio ao toque retal, estenose anal, alterações neurológicas e motoras.

A constipação orgânica em geral apresenta sintomas mais precocemente.

TRATAMENTO GERAL DAS CONSTIPAÇÕES INTESTINAIS CRÔNICAS:

Orientação  Geral e Educação

• tentar manter boas relações com a criança e a familia;
• procurar reduzir tensões familiares;
• buscar diminuir o sentimento de insegurança do paciente, melhorando sua auto-estima;
• orientar para a prática de exercicios fisicos;
• avaliar postura na evacuação;
• orientar os demais aspectos psicológicos.

Esvaziamento do Fecaloma:

• iniciar no local de atendimento ( prepardo psicologico do paciente);
• seguir com enemas diários por mais dois a quatro dias ( até obter evacuações amolecidas diarias);
• usar laxantes por duas a seis semanas.

Enemas:

• soluções fosfatadas ( para crianças acima de 2 anos de idade). Só em ambulatorio - pode ocorrer disturbio hidroeletrolitico;
• enema de sorbitol ( nos lactentes);
• solução glicerinada ( em crianças maiores) - clister glicerinado a 12% ; 10ml/kg, no maximo 100 ou 150 ml.

Manutenção:

Laxantes:

• oleo mineral ( maiores de 2 anos e crianças sem problemas neurologicos) 1,5 ml /kg em duas vezes, longe das refeições;
• hidroxido de magnésio 1 a 2 ml/kg/dia da solução de 400 mg/5ml em uma a duas tomadas;
• lactulose em doses crescentes ( evitar em crianças com menos de 6 meses).

Fibra ( quantidade = idade em anos+ 5 g/dia: maximo 25g/dia)

• milho;
• pipoca;
• pão integral;
• frutas in natura e secas ( coco, caju, ameixa-preta, uva passa e tâmara);
• leguminosas ( feijão, ervilha, grão-de-bico e lentilha);
• hortaliças;
• verduras;
• farelo ( aveia e trigo) - utilizado no preparo de massas, pães, bolos, etc.

Se hovuer alergia a leite de vaca : tratamento= leite de soja.

Recondicionamento do hábito intestinal:

• sentar no vaso por cinco minutos após as principais refeições ( para aproveitar o reflexo gastrocólico);
• apoiar o pé ( prensa abdominal');
• biofeedback.

CONSTIPAÇÃO INTRATAVEL:

É aquela que não melhora com as medidas habituais - cirurgia de MALONE ( apendicostomia cutânea) : melhor para causa orgânica, sem tratamento específico, do que para funcionais. Na cirurgia de MALONE se esvaziam o colo e o reto por um enema anterógrado.

DR. ANTONIO CARLOS DE O. BIEL

PEDIATRA, ALERGISTA E IMUNOLOGISTA

CRM: 98674 - SP

DIARREIA INFANTIL x ZINCO

ZINCO FAVORECE A RECUPERAÇÃO DAS CRIANÇAS COM DIARRÉIA AGUDA:

No tratamento da diarréia aguda da infância, a administração de zinco como adjuvante da terapêutica oral de reposição reduz o volume das fezes, diminui os riscos de diarréia persistente e ainda limita a duração dos episódios.

Essa afirmativa decorre de um estudo realizado por pesquisadores indianos e que vem reforçar conclusões obtidas em estudos semelhantes realizados em outros países, inclusive no Brasil, sobre as propriedades do zinco na diarréia aguda.

O objetivo dos autores indianos era avaliar o efeito do zinco na diarréia aguda de origem não colérica com desidratação. Utilizaram um desenho controlado , duplo-cego e randomizado envolvendo crianças atendidas em dois hospitais da zona urbana de Nova Deli.

Foram incluidos 287 pacientes do sexo masculino com idades enter 3 e 36 meses, admitidos com diarréia aguda. Os pacientes do grupo tratado receberam 15 mg ao dia de zinco elementar divididos em tres doses diarias por 14 dias. Os desfechos observados foram o volume das fezes e a sua duração.

O grupo tratado teve uma reduçãodo volume fecal, tanto diario como total, e uma duração menor dos episódios diarréicos tanto na categoria cinco dias ou mais como na sete dias ou mais. Tendo em vista que a adição do zinco não representa um acrescimo importante no custo do tratamento , os autores aconselham o uso rotineiro do zinco na terapêutica de reposição das crianças desidratadas por diarréia aguda.

No estudo brasileiro foram incluidas crianças com até 5 anos de idade, com quadro de diarreia aguda, atendidas em serviço de emergencia de Sergipe. Um grupo recebeu Zinco e outro vitamina C como controle. Constatou-se uma redução do tempo de diarréia aquosa no primeiro grupo( 1,1 versus 2,6 dias).

Os resultados não dependeram da presença de agentes enteropatogenicos nas fezes.

Os autores especularam o papel do zinco como enteroprotetor pelo seu poder de inibir a geração de radicais oxido nitrico ( NO) e pela provavel carencia do elemento na população infantil estudada.

BHATNAGAR, S. et al. Zinc with oral rehydration therapy reduces stool output and duration of diarrhea in hospitalized children: a randomized controlled trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr, v. 38, n.1, p. 34-40; AL-SONBOLI, N. et al. Zinc supplementation in Brazilian children with acute diarrhea . Ann Trop Paediatr, v. 23, n.1, p. 3-8, 2003.

Dr. Antonio Carlos O. Biel

Pediatra, Alergista e Imunologista

CRM 98674 -SP

REACOES ADVERSAS A FARMACOS

COMO VEMOS TEMOS POUCAS FERRAMENTAS PARA A AVALIACAO E MANEJO DOS PACIENTES COM REACOES INDUZIDAS POR DROGAS. O DIAGNOSTICO DE ALERGIA A MEDICAMENTOS BASEIA-SE EM UMA EXAUSTIVA HISTORIA CLINICA, A QUAL ENFOCA-SE EM PARTICULAR AS DROGAS RECEBIDAS PELOS PACIENTES, SUA CRONOLOGIA E SUA RELACAO COM O APARECIMENTO DOS SINTOMAS.

AS PROVAS LABORATORIAIS , TEM NA ATUALIDADE, ESCASSO PAPEL NO DIAGNOSTICO , COM EXCECAO DA DOSAGEM DE IGE ESPECIFICA PARA PENICILINA E OUTROS ANTIBIOTICO BETA-LACTAMICOS E OUTRAS POUCAS MOLECULAS.

E' POSSIVEL QUE NOS PROXIMOS ANOS ASSISTAMOS UM DESENROLAR NO USO CLINICO DE PROVAS E EXAMES MAIS CONFIAVEIS.

OS TESTES CUTANEOS TEM APLICACAO EM NUMEROSAS DROGAS, POREM DEVE-SE CONSIDERAR SEU RISCO POTENCIAL E SUA POSSIBILIDADE DE FALSOS POSITIVOS E NEGATIVOS, RAZAO ESTA QUE DEVEM SER EXECUTADAS POR MEDICOS TREINADOS E ESPECIALISTAS. TAMBEM SERVE ISTO PARA AS PROVAS DE PROVOCACAO E DESSENSIBILIZACAO, QUE DEVEM CONTAR COM PESSOAL E MATERIAIS ADEQUADOS PARA ENFRENTAREM POTENCIAIS REACOES SISTEMICAS.

DEVEMOS COMO ESPECIALISTAS QUE SOMOS SERMOS METODICOS NO MANEJO DAS REACOES ADVERSAS A FARMACOS:

1- DEVE-SE CONFIRMAR QUE EXISTE UMA RELACAO DIRETA ENTRE A DROGA E A REACAO APRESENTADA

2- SE ALEGARMOS CONCLUSIVAMENTE QUE O PACIENTE TEVE UMA REACAO PODEMOS DECIDIR QUE:

SE FOI POR INTOLERANCIA E ESTA E' LEVE, PODE ADMINISTRAR-SE A DROGA EM DOSES INFERIORES;

SE FOI POR IDIOSSINCRASIA, DEVEMOS TER MAIS CUIDADO, POIS A REACAO PODE REPETIR-SE, MESMO QUE TENHA SIDO LEVE;

E EM CASO DE REACAO GRAVE COM RISCO DE VIDA DO PACIENTE, NAO DEVEMOS ADMINISTRAR-SE A DROGA EM QUESTAO.

3 - PARA AS REACOES MEDIADAS POR MECANISMOS IMUNOLOGICOS, A OPCAO DO MANEJO A SEGUIR DEPENDE DO MECANISMO ENVOLVIDO:

SE EXISTIREM TESTES CONFIRMATORIOS DISPONIVEIS E FOREM VALIDADOS, PODE-SE UTILIZAR ( EX: IGE PARA PENICILINA);

QUANDO NAO EXISTEM TESTES DISPONIVEIS  DEVEMOS TOMAR ALGUNS CUIDASDOS: DEVERA' EVITAR-SE A DROGA SE EXISTIR OUTRA OPCAO. AGORA SE FOR IMPRESCINDIVEL ADMINISTRAR O MEDICAMENTO , DEVERA EFETUAR-SE A PROVA DE PROVOCACAO PROGRESSIVA QUANDO A REACAO ANTERIOR TENHA SIDO LEVE. SE A REACAO ANTERIOR TENHA SIDO GRAVE, DEVERA' CONSIDERAR-SE A DESENSIBILIZACAO.

PREVENCAO DAS REACOES A MEDICAMENTOS:

DEVEMOS INCLUIR A SEGUINTES MEDIDAS DE PREVENCAO MAIS EFICAZES:

EVITAR-SE A ADMINISTRACAO SIMULTANEA DE MULTIPLOS FARMACOS

IMPULSIONAR CAMPANHAS EDUCATIVAS ONDE SE EVITE A AUTOMEDICACAO.

INSERIR NAS BULAS DOS MEDICAMENTOS ADVERTENCIAS SOBRE A POSSIBILIDADE DE REACOES ALERGICAS ONDE SE DETALHAM OS MEDICAMENTOS COM POTENCIAL REATIVIDADE CRUZADA.

EVITAR A MEDICACAO DESNECESSARIA ( POR EXEMPLO : ANTIBIOTICOS PARA INFECCOES VIRAIS)

ANTES DE PRESCREVER INTERROGAR SOBRE REACOES ANTERIORES A MEDICAMENTOS.

TRATAR DE EVITAR A VIA PARENTERAL, QUE E' POTENCIALMENTE MAIS PERIGOSA.

ADVERTIR OS PACIENTES , QUE EM APRESENTANDO UMA REACAO , SOBRE OS RISCOS DA READMINISTRACAO DO MEDICAMENTO E FORNECER UMA LISTA POR ESCRITO DAS DROGAS DO MESMO GRUPO QUIMICO, INTRUINDO-OS PARA QUE LEIAM A COMPOSICAO DOS MEDICAMENTOS QUE SAO INDICADOS A ELES.

CONCLUINDO:

OS MEDICOS ESPECIALISTA ALERGISTAS DEVEM INSTRUIR OS MEDICOS GENERALISTAS E DE ATENCAO PRIMARIA SOBRE AS REACOES ADVERSAS A DROGAS , E QUANDO OS PACIENTES NAO SAO ALERGICOS. OS PROFISSIONAIS TRATADORES NAO DEVEM ATEMORIZAR OS PACIENTES COM MULTIPLAS ALERGIAS AS DROGAS, SOBRETUDO OS ANTIBIOTICOS, E QUANDO E NECESSARIA SUA ADMINISTRACAO APARECEM SENSACOES DE INTRANQUILIDADE QUE PREJUDICAM O TRATAMENTO. O MEDICO DEVE CONHECER A POSSIBILIDADE DE REACAO CRUZADA ENTRE DISTINTOS FARMACOS, POR EXEMPLO ENTRE ANTIBIOTICOS DO GRUPO BETA-LACTAMICOS, MOLECULAS COM GRUPO PARA-AMINO, AMINOGLICOSIDEOS, QUINOLONAS, ANTIINFLAMATORIOS NAO ESTEROIDAIS, COMO TAMBEM ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS SEM REACAO CRUZADA, QUE QUASE SEMPRE EXISTEM.

TAMBEM DEVEMOS TER CLARO QUE E' NECESSARIO TEMPO E PACIENCIA PARA ALCANCAR O TRATAMENTO OTIMO ESPERADO.

E' IMPRESCINDIVEL SABER QUE NEM TODA REACAO ADVERS E' ALERGICA; QUE TODA REACAO ALERGICA SE REFERE A UM GRUPO QUIMICO COM FORMACAO DE ANTICORPOS ESPECIFICOS. E QUE NAO EXISTEM REACOES ALERGICAS SEM CONTATO PREVEIO COM TAL GRUPO QUIMICO ENVOLVIDO.

DR. ANTONIO CARLOS DE OLIVEIRA BIEL

ESPECIALISTA EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLINICA