SINDROME DE JOB - SINDROME DA HIPER IGE

Por Antonio Carlos de Oliveira Biel - Alergista e Imunologista CRM 98674

A síndrome de Hiperimunoglobulinemia E (Hiper-IgE) antes conhecida como Síndrome de Job é uma rara imunodeficiência primária, cuja suas características marcantes está no aumento dos níveis séricos de IgE no soro, abcessos e pneumonia relatados como sendo a tríade clássica da doença.

Abscessos recorrentes por Staphylococcus Aureus, Eczema Cronico, Altos niveis de IgE, IgG, IgA, IgM e IgD normais.

Incidencia: 1 em 500.000 – 1.000.000

Relação Feminino:Masculino = 2:1

SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA BEM DEFINIDOS

 Síndrome de Hiper IgE (HIES)

a) HIES Autossomico Dominante (Síndrome de Job)

b) HIES Autossomico Recessivo 

• Mutação TYK2

• Mutação DOCK8

• Mutações desconhecidas

Existem 2 tipos:

TIPO 1  HIES com comprometimento Multisistemico

TIPO 2  HIES com comprometimento  imunologico

 RASH / ECZEMA Inicio no periodo neonatal / cronico

 INFECÇÕES - St aureus ►PELE → Piodermites / celulites / abscessos

►Pulmonar → Pneumatoceles

- Candida

- Outros:  Streptococos pneumoniae, St epidermidis, H Influenzae 

Bacilos Gram negativos (Pseudomona, E coli)

Aspergillus 

 EOSINIFILIA

 IgE elevada > 1000 UI/mL

Não imunologicas manifestações:  Urticaria / rinite / asma / anafilaxia

 LINFOMA maior incidencia

 FACIES CARACTERÍSTICA • Asimetría facial

• Fronte proeminente

• Olhos fundidos

• Ponta nasal 

• Ponta nasal proeminente

• Prognatismo

• Pele aspera

• Distancia interalar aumentada

 FACIES CARACTERÍSTICAS

 RETENÇÕES DE DENTES PRIMARIOS

 HIPEREXTENSÃO LIGAMENTARIA

 FRATURAS PATOLÓGICAS (osteopenia)

 ESCOLIOSE

 ANOMALIAS DA LINHA MEDIA

Palato ojival

Fissuras da línha media 

Úvula bífida

 CRANEOSINOSTOSIS

IgE > 1000 UI/mL

 HEMOGRANA : normal o PMN

Eosinofilia

 INMUNOGLOBULINAS IgG Normal / Hipergamaglobulinemia 

IgA Normal

IgM Normal

 LINFOCITOS T Normais

 Th17 Ausentes / disminuidos < 0,5 % (HIES Deficiencia em STAT3)

Normais / baixos (HIES sem deficiencia em STAT3)

 LINFOCITOS B Deficiente produção de  Anticorpos específicos

Diminuição de  linfocitos B memoria 

- Outros:  Mollusco contagioso

Herpesvirus

Micobacterias

 EOSINIFILIA

 IgE elevada > 1000 UI/mL

 ± ALTERACIONES VASCULARES

DIAGNÓSTICO MOLECULAR

HIES AR Por mutação homozigota en TYK2 (Tirosina quinase 2)

HIES AR Por mutação homozigota en DOCK8

HIES AR De causa  não caracterizada

Cuidados dermatológicos (cremes, Umectantes, antissépticos, etc)

Contraindicação de vacinação BCG

Drenagem de abscessos

Medidas para osteopenia (dieta, Vit D, Calcio, Alendronatos, etc)

Profilaxia antibacteriana com TMS

Profilaxia antimicótica com Fluconazol / Itraconazol

Suplemento con GEV (se deficiencia de Ac)

Cuidados Pneumatológicos.

Infecções de Repetição - Vivo Doente !! Por que ???

Infecções Recorrentes do Trato Respiratório

Existe uma série de fatores predisponentes para as infecções respiratórias:

• Hiper-reatividade da árvore bronquica ou árvore bronquica lesionada
• Alergia e hipersensibilidade
• Tabagismo (também fumantes passivos)
• Poluição ambiental (alérgenos ambientais)
• Tensão física ou psíquica ( Descompensação emocional )
• Aglomerações (escolas, albergues, clubes esportivos, etc)

Existem outros fatores que ocasionam infecções respiratórias recorrentes, que são esquecidos e, portanto, raramente são diagnosticados. Um exemplo destes fatores são os defeitos congênitos do sistema imunológico, que freqüentemente manifestam-se por infecções recorrentes das vias respiratórias.

Foram realizadas inúmeras tentativas para resolver o problema das infecções recorrentes das vias respiratórias, tais como vacinas com antígenos bacterianos em solução, as quais, ainda que tenham demonstrado sua eficácia clínica e imunológica, apresentam limitações de uso, pois as vias de administração intra-cutânea e intra-nasal não são aceitas por todos os pacientes. Além disto, estas vias de administração, ainda que promovam a imunidade, não estimulam especificamente o Sistema Imunológico Comum das Mucosas .

Por outro lado, os agentes imuno-estimulantes orais promovem o desenvolvimento da resistência às infecções, estimulando as respostas do organismo, tais como a fagocitose, a produção de anticorpos e a produção de células citotóxicas, sendo os produtos de origem bacteriana, provavelmente, os mais potentes imuno-estimulantes.

As infecções de repetição devem ser investigadas por Especialistas em Imunologia, pois apesar da grande maioria dos casos serem problemas simples de resolver , existe uma gama de doenças imunologicas mais serias que devem ser pesquisadas pelo imunologista e descartadas. 

Todos nos sabemos do desespero , principalmente da familia de crianças que sofrem de doenças do trato respiratorio de repetição e buscam uma formula magica, um remedio que um amigo, parente ou vizinho tomou e resolveu e que possa ter o mesmo efeito , mas não é bem assim que funciona. Sempre digo em minha clinica o que as crianças precisam não é só de remédios e sim de DIAGNOSTICOS. E sempre questiono os familiares mas vocês estão tratando vosso filho do que?? de qual doença ?? E a grande maioria não sabem responder pois vão dando quaisquer medicamento que o medico plantonista ou o farmaceutico amigo prescrevem.

O recado sobre a abordagem desse assunto é criar critica nas pessoas principalmente nos pais das crianças para que ajudem ao medico a fecharem um diagnostico ou a formularem um raciocinio clinico para podermos tratar adequadamente nossas crianças e minimizar o uso de medicamentos excessivos nos pequeninos.

Por Dr. Antonio Carlos de Oliveira Biel - Alergista e Imunologista Clinico - CRM 98674

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ANGIOEDEMA HEREDITARIO - NOVO TRATAMENTO

Por Dr. Antonio Carlos de Oliveira Biel - CRM 98674 - Alergista e Imunologista

O Angioedema Hereditario devido à deficiencia de inibidor de C1 é um disturbio autossomico dominante, caracterizado por episodios frequentes de angioedema, que acometem o abdomen , a genitalia externa , a face e ou orofaringe , extremidades. 

Os ataques de angioedema abdominal que são gerados por edema ( inchaço ) da mucosa gastrointestinal local, estão associados comumente com dor abdominal severa , nausea e vomitos . 

Esses ataques sempre levam o individuo a hospitalizações e ocasionalmente a cirurgias exploratorias desnecessarias.

Os ataques laringeos estão associados com um risco substancial de morte.

Nas formas de angioedema Hereditario foram definidas : o TIPO I ( que são 85 % dos casos ) caracterizado por baixos niveis antigenicos e funcionais do inibidor de C1, o TIPO II ( 5 % dos casos ) caracterizado por niveis antigenicos normais do inibidor de C1, mas baixos niveis funcionais. Ambos os tipos de Angioedema são ocasionados por mutações no gene do inibidor de C1.

Medicamentos Androgenicos anabolicos e antifibrinoliticos são usados para o controle profilatico do angioedema hereditario, mas esses agentes podem estar associados a EFEITOS ADVERSOS clinicamente significativos.

Os concentrados do inibidor de C1 mostraram ser eficazes no tratamento de ataques agudos nos pacientes com angioedema hereditario, e seu uso é apoiado por estudos e resultados randomizados e por consensos medicos e declarações publicadas no meio cientifico. 

Agora temos disponivel no nosso meio um concentrado do inibidor de C1 nanofiltrado, recentemente desenvolvido.

Contudo aqueles pacientes que nao conseguem receber o Danazol, ou Antifibrinolitico ( Transamin) por diversos motivos como : faixa etaria, estado gestacional, intolerancia ao medicamento , reações adversas, ou mesmo por nao dispor de medicamentos preventivos em um eventual procedimento medico e/ou odontologico, temos como contar com os concentrados do inibidor de C1 nanofiltrado , que é administrado a cada 4 dias endovenosamente. 

Você paciente que é portador de Angioedema Hereditario que faz uso de Danazol ou Transamin e usa Plasma Fresco Congelado nos ataques na unidade de emergencia, procure seu medico especialista ou procure a Abranghe - Associação Brasileira dos Portadores de Angioedema Hereditario para conversarmos sobre essa nova terapeutica disponivel no Brasil . www.abranghe.org.br e no nosso site : www.clinicadrbiel.com.br para maiores esclarecimentos.

Diferenças entre Alergia a Proteina do Leite de Vaca e Intolerancia a Lactose

Por Dr. Antonio Carlos de Oliveira Biel - Alergista e Imunologista - CRM 98674

Essas duas patologias, são frequentemente confundidas pelo fato de ter um alimento causador em comum: o leite, mas são bem diferentes entre si e ambas necessitam de acompanhamento médico e nutricional.

A Intolerância à lactose ocorre porque o organismo não produz ou produz pouca quantidade da enzima lactase, responsável pela digestão da lactose. A falta dessa enzima favorece o acúmulo da lactose no intestino, onde atrai água, ocorre fermentação por bactérias, provocando diarréia, gases, cólicas e distensão abdominal. Pode ser genética ou surgir em outras situações, como após quimioterapia, radioterapia, doenças gastrintestinais, entre outras. Neste segundo caso pode ser transitória ou não. Geralmente quando persiste, tende a piorar com a idade.

A Alergia ao leite de vaca ou alergia à proteína do leite, como é conhecida por muitos ocorre pela presença de algumas proteínas do leite que são identificadas pelo nosso sistema imunológico como um agente agressor, desencadeando vários sintomas desagradáveis, como: diarréia, gases, cólicas, distensão abdominal, lesões na pele, dificuldade de respirar, pequeno sangramento intestinal, entre outros. Ocorre mais agressivamente nos primeiros anos de vida, principalmente na transição do leite materno para o leite de vaca em bebês menores de 6 meses de vida. Os sintomas tendem a diminuir com passar dos anos.

Se ocorrerem sintomas como os descritos acima é importante procurar ajuda e diagnosticar rapidamente para que se inicie o tratamento correto, pois na intolerância é necessário excluir ou ingerir baixa quantidade de alimentos que contenham lactose (depende o grau de intolerância), já na alergia ao leite de vaca é excluída a ingestão de qualquer proteína do leite ou alimentos que contenham frações desta para evitar o desencadeamento do processo alérgico. 

LARINGITE ESTRIDULOSA RECORRENTE

Por Dr. Antonio Carlos de Oliveira Biel - Alergista e Imunologista - CRM 98674

A Laringite Estridulosa é uma doença que ocorre em crianças pequenas e apresenta-se com acessos de tosse rouca e forte , apresenta um ruido semelhante a um " latido " , dai o nome : " tosse de cachorro " . 

As Crises são de instalação rapida e pioram a noite , pela madrugada. 

É uma doença relativamente comum e muito dificil de saber a causa especifica. A Laringe inflama e edemacia ( incha ) , sua musculatura se contrai ( caimbra ) obstruindo a passagem de ar e emitindo um ruido na inspiração. Ruido este semelhante a um RONCO , na tentativa de "puxar " o ar. 

Tambem é conhecida por FALSO CRUPE, Laringite Sufocante e Laringite Sub-Glotica. 

A Laringite Estridulosa não costuma acompanhar-se de febre ou sinais que indicam o seu inicio , ela surge repentinamente e agudamente. 

O inicio é subito , a criança vai deitar-se bem e acorda no meio da noite com acesso de tosse forte e rouca . A tosse assusta toda a familia pela intensidade e  pele mal estar que causa ao paciente. Alem da tosse a criança pode apresentar dispneia ( falta de ar ) , sufocação e um barulho ( ronco ) que acompanha a inspiração ( ESTRIDOR ). Em alguns casos a criança estica o pescoço e joga a cabeça para tras , na tentativa de respirar melhor . O acesso da tosse pode ser seguido de vomitos , que em geral surgem ja no final do ataque.

Existem algusn fatores que podem associar-se embora nao se saiba bem o papel exato de cada um deles . São : alergia respiratoria, infecções de vias aereas superiores , aumento das adenoides e refluxo gastroesofagico . 

Durante a crise , a primeira medida  a ser tomada é manter a calma e transmitir segurança a criança. Embora a laringite estridulosa assuste pela rapidez da sintomatologia, evolui na maioria das vezes de forma benigna.

Recomenda-se usar vapor d´agua que tem o poder de hidratar a região e diminuir o inchaço local, melhorando a tosse . Uma medida caseira é ligar o chuveiro bem quente e sentar-se com a criança no colo por uns 15 minutos . Enquanto isso distraia a criança. Nao coloque a criança no chuveiro , basta o vapor de agua. Se nao melhorar leve imediatamente a Unidade de Emergencia mais proxima. 

Nao sendo o primeiro episodio , vá ate o medico para que  o mesmo oriente medicamentos para aliviar as crises. 

O medico especialista em Alergia fará uma avaliaçao criteriosa da criança e instituirá cuidados de prevenção a fim de que as crises não se repitam. 

URTICARIAS ALERGICAS

Por Dr. Antonio Carlos de Oliveira Biel - Alergista e Imunologista - CRM : 98674

A urticaria, também designada por alergia da pele, manifesta-se quando esta reage a qualquer coisa com que entre em contato, quer por via direta, quer através do sangue. A urticária pode aparecer em qualquer parte do corpo, manifestando-se por erupções semeadas entre pele de aspecto normal.

As erupções desaparecem, geralmente após alguns minutos ou horas, mas podem voltar a aparecer no espaço de horas, dias, meses ou até anos. É comum nos bebes e nas crianças, mas qualquer pessoa é susceptível. A urticária não é contagiosa.

Causas da urticária:

Medicamentos, animais domésticos, alimentos, picadas de insetos ou infecções podem causar urticária. A urticária também pode ser provocada pelo frio, pela exposição solar, pelo exercicio fisico ou pelas plantas. Quando ingere ou contata com qualquer coisa a que é alérgico, o seu corpo introduz na corrente sanguínea uma substância química denominada histamina.

Esta substância faz com que os seus vasos sanguíneos se dilatem, deixando passar líquidos e ativando a produção de substâncias irritantes para o interior da pele. O risco de urticária é mais elevado se tiver familiares com o mesmo problema.

Sinais e sintomas de urticária:

A sua pele pode apresentar erupções vermelhas pruriginosas e inchadas denominadas por pápulas ou vergões. As pápulas podem mudar rapidamente de tamanho, forma e lugar. As erupções desaparecem, geralmente após alguns minutos ou horas, mas podem voltar a aparecer no espaço de horas, dias, meses ou até anos. Algumas pessoas têm reações piores do que outras. As pápulas não são contagiosas.

Diagnóstico da urticária:

Existem testes cutâneos e análises ao sangue que permitem descobrir a causa da urticária. Em muitos casos, porém, a relação causa-efeito entre a exposição e o aparecimento dos sinais e sintomas típicos é suficiente para estabelecer o diagnóstico e apontar a causa.

Cuidados a ter:

Transporte consigo um kit com medicamentos de emergência para o caso de ter uma reação grave, particularmente se já teve uma. Evite comer ou expor-se aos produtos que desencadeiam a urticária.

Riscos e Complicações:

A urticária pode constituir o primeiro sinal de uma reação anafilática, também designada por choque ou alergia anafilática. Pode resultar do estado de irritação do corpo provocado pela toma de um medicamento ou ingestão de determinado alimento.

Algumas substâncias químicas ou outros elementos, tais como insetos, plantas ou ervas daninhas, podem originar uma reação anafiláctica. As coisas às quais é alérgico são denominadas alergenos. Quando entra em contato com um alergeno, o seu corpo tenta combatê-lo.

Uma reação anafilática é a reação que se verifica quando o seu corpo inicia esse combate. Uma reação anafilática é uma emergência devido às reações que condiciona. Podem surgir língua ou lábios inchados (angioedema), ou até dificuldade em respirar ou deglutir (edema da glote). Procure ajuda médica rapidamente, se tal se verificar.

Tratamento da anafilaxia:

A urticária desaparece, geralmente, sem tratamento. Contudo, poderá vir a necessitar de tratamento se tiver uma reação grave. Apresentam-se, de seguida, os tratamentos que podem ser utilizados no tratamento da urticária.

Medicamentos: Diminuem o comichão, o inchaço e a vermelhidão da pele. Podem ser dados em comprimidos ou por forma injetável, de acordo com a gravidade da situação. Caso se trate de uma situação arrastada, poderá ser também necessário prolongar esta medicação.

Banhos de água morna ou fria: Podem aliviar a comichão. Também poderá colocar algum material frio, como uma toalha torcida e previamente mergulhada em água fria, sobre as erupções.

Não esfregue a pele: Esfregar a pele vai aquecê-la e originar a libertação de mais histamina, o que pode causar mais pápulas. Afaste-se do que quer que esteja a causar a urticária, se tiver identificado a causa.

Tipos de urticárias:

- Urticária física
- Urticária ao frio
- Urticária colinérgica
- Urticária papular
- Urticária aguda
- Urticária crônica
- Urticária Nervosa

DOENÇAS EXANTEMATICAS

Por Dr. Antonio Carlos de Oliveira Biel - Alergista e Imunologista - CRM 98674

Dado que cada uma destas doenças exantemáticas infantis evolui através de manifestações próprias, o médico consegue, na maioria dos casos, diagnosticar o problema através da simples descrição do processo de evolução da erupção cutânea. Os exantemas apresentam inumeros diagnosticos diferenciais com as doenças alergicas relacionadas a drogas , alergias alimentares e intoxicaçoes exogenas. 

 Sarampo.

O sarampo é uma doença muito contagiosa de origem viral, cuja incidência diminuiu drasticamente nos países desenvolvidos desde que se efetua a vacinação infantil sistemática, embora continue a ser muito comum nos países subdesenvolvidos, onde afeta, sobretudo, crianças entre 1 e os 5 anos de idade. Após um período de incubação de cerca de dez dias, a doença manifesta-se através de febre e rinoconjuntivite que provoca a congestão ocular e sinais e sintomas catarrais. Em seguida, evidencia-se uma erupção cutânea formada por pequenas manchas vermelhas que se inicia na face e por trás das orelhas, para se irradiar ao longo de dois ou três dias ao tronco e aos membros. A erupção acaba por desaparecer na mesma ordem de aparecimento, à medida que os restantes sinais e sintomas vão desaparecendo. Embora a doença costume ter uma evolução benigna, pode originar certas complicações.

 Rubéola.

A rubéola é uma doença muito contagiosa de origem viral com uma evolução benigna e que afeta, sobretudo, as crianças com menos de 10 anos, embora a sua incidência seja atualmente reduzida nos países onde se procede à vacinação infantil sistemática. Após um período de incubação de duas ou três semanas, a doença começa a manifestar-se através de febre ligeira, catarro e congestão ocular, a que se segue a erupção de inúmeras pequenas manchas rosadas, de início apenas na cabeça, mas que depois se estende a todo o corpo ao longo de um ou dois dias, acabando por desaparecer na mesma ordem ao fim de um ou dois dias, à medida que os restantes sinais e sintomas vão desaparecendo.

 Varicela.

 A varicela é uma doença contagiosa provocada pelo vírus varicela-zóster (igualmente responsável pelo herpes zóster), muito frequente nas crianças dos 2 aos 9 anos de idade. Após um período de incubação de uma a três semanas, a doença começa a manifestar-se através de febre, mal-estar geral e perda de apetite, a que se segue, ao fim de um a três dias, a erupção de pequenas manchas vermelhas muito pruriginosas que revestem toda a superfície do corpo e adquirem, ao fim de algumas horas, um certo volume, convertendo-se em vesículas repletas de um líquido amarelado. Alguns dias depois, as vesículas rebentam e o líquido nelas presente seca, formando crostas que acabam por cair. Tanto a erupção cutânea como os restantes sinais e sintomas desaparecem ao fim de sete a dez dias, normalmente sem originar complicações. 

Escarlatina.

 Esta doença infecciosa é provocada pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A, uma bactéria muito contagiosa, igualmente responsável por outras doenças, como a erisipela, que afeta, sobretudo, as crianças entre os 6 e os 10 anos de idade. Após um período de incubação de três a cinco dias, a escarlatina manifesta-se através do aparecimento de febre alta (cerca de 40°C), de uma faringite que provoca dor de garganta, tumefacção dos gânglios do pescoço e, sobretudo nos bebés pequenos, dor abdominal, náuseas e até vomitos. Ao fim de um ou dois dias, proporciona a erupção de inúmeros pequenos pontos ligeiramente salientes, de início rosados, mas que depois adotam uma cor vermelha viva, que de início se localizam no pescoço e no tronco, disseminando-se em aproximadamente 24 a 48 horas para os membros e o rosto, embora não se manifestem no queixo e na região à volta da boca. Para além disso, a língua costuma adotar uma cor vermelha, evidenciando na sua superfície as papilas gustativas inflamadas, o que lhe dá um aspecto conhecido como "língua de framboesa".

 Ao fim de uma semana, a erupção começa a desaparecer progressivamente, na ordem inversa ao seu aparecimento, até desaparecer totalmente, embora possa provocar uma descamação da pele, particularmente intensa nas palmas das mãos e plantas dos pés. Caso não se proceda ao seu devido tratamento, a doença pode ter uma evolução grave, originando complicações imediatas e outras tardias. Eritema infeccioso. Igualmente designada quinta doença, pois foi descrita após as quatro já mencionadas, esta patologia é provocada por um vírus que se transmite de forma direta por via aérea e que afeta, sobretudo, as crianças de idades compreendidas entre os 5 e os 14 anos. Após um período de incubação de duas semanas, o problema evidencia-se através de manifestações gerais não muito graves, como por exemplo febre moderada, problemas gastrointestinais, dores nas articulações e um exantema típico, uma erupção cutânea que se evidencia nas bochechas através da formação de manchas cor de rosa ou vermelhas que se vão irradiando até revestirem praticamente todo o rosto, à excepção do queixo e da ponta do nariz. A erupção difunde-se, ao fim de pouco tempo, ao pescoço, tronco e membros (à excepção das palmas das mãos e das plantas dos pés), persistindo uma ou duas semanas até acabar por desaparecer de forma espontânea, à semelhança dos restantes sinais e sintomas, sem originar complicações.

Exantema súbito. 

Igualmente conhecida como sexta doença ou roséola infantil, esta patologia, provocada por um vírus do grupo herpes, afeta essencialmente os bebés entre os 6 meses e os 2 anos de idade. Após um período de incubação de uma ou duas semanas, manifesta-se através do aparecimento de febre elevada (39°C a 40°C), dor de garganta, aumento do volume dos gânglios cervicais e, por vezes, igualmente através de vomitos e diarreia. Ao fim de quatro ou cinco dias, e coincidindo com a descida da temperatura, evidencia-se a erupção de pequenas manchas cor de rosa no tronco e no pescoço que se podem estender aos membros e, raramente, ao rosto. À semelhança das restantes manifestações, a erupção desaparece ao fim de um ou dois dias.