Manifestações Cutâneas de Doenças Renais

Os rins são órgãos de importância vital ao funcionamento do organismo humano. Eles são responsáveis pela excreção de subprodutos metabólicos, pela regulação do volume e composição do líquido extracelular, pela manutenção do equilíbrio acidobásico e da pressão sanguínea e pelo estímulo para a produção de hemácias pela medula óssea. Um dano parcial ou total à estrutura e/ou à função dos rins gera alterações em diversos tecidos e sistemas. A pele, nesse contexto, pode fornecer ao clínico sinais valiosos para o diagnóstico de insuficiência renal ou dados que permitam predizer melhora ou piora de um sintoma preexistente.

A seguir, estão relacionadas as características, prevalências e mecanismos fisiopatológicos das principais alterações cutâneas que se apresentam em pacientes com insuficiência renal. Ressalta-se que as alterações cutâneas são observadas com mais frequência na doença renal crônica, sendo extremamente raras na insuficiência renal aguda.

Xerose Cutânea

Também conhecida como ressecamento da pele, a xerose cutânea, ou xerodermia, é a manifestação dermatológica de mais ocorrência em paciente com algum grau de disfunção renal, acometendo quase 80% dos casos. Embora, cientificamente, não tenha sido evidenciada diferença na hidratação da camada córnea ou aumento de perda hídrica transepidérmica em pacientes nefropatas, em relação aos sem doença renal, vários estudos relacionam direta e proporcionalmente a atrofia das glândulas sebáceas e écrinas e a intensidade do ressecamento e do prurido nesse grupo de pacientes. Esse processo explica, pelo menos em parte, os altos índices de xerodermia e o grau variado de prurido apresentado nos pacientes com doença renal crônica. O diabetes melito – importante causa de insuficiência e falência renal, também responsável, a longo prazo, pela atrofia das glândulas produtoras de sebo e suor –, e o uso de diurético – comum nos pacientes em tratamento conservador para nefropatias e na hipertensão arterial –, podem, de modo ainda incerto, contribuir para um aumento da xerodermia nesses pacientes.

Palidez

A anemia é comum em pacientes com doenças renais. Os rins saudáveis produzem um hormônio chamado eritropoetina, que estimula a medula a produzir o número apropriado de glóbulos vermelhos necessários para distribuir o oxigênio aos órgãos vitais. Os rins doentes, entretanto, frequentemente não produzem eritropoetina suficiente. Consequentemente, a medula fabrica poucos glóbulos vermelhos, gerando, na cútis, uma tonalidade pálida, que pode ser observada durante o exame atento da mucosa conjuntival e das regiões palmoplantares do indivíduo. Outras causas comuns de anemia incluem a perda de sangue no circuito da hemodiálise e os baixos níveis de ferro e de ácido fólico, dois nutrientes dos glóbulos vermelhos que participam da formação da hemoglobina e da estrutura da hemácia respectivamente.

A palidez é uma manifestação comum, ocorrendo em torno de 60% dos pacientes, e tem muita importância no diagnóstico, pois, apesar de ser um sinal precoce, contribui consideravelmente com a morbidade e mortalidade do indivíduo.

Prurido

Pacientes com insuficiência renal crônica podem queixar-se de um prurido intenso nos estágios mais avançados da doença. O prurido indica presença de doença sistêmica subjacente em 50% dos casos e, portanto, não deve ser negligenciado. Esse sintoma merece uma minuciosa investigação tegumentar em busca de sinais morfotopográficos que revelem as principais áreas acometidas, a frequência do evento e a gravidade da limitação das atividades cotidianas do paciente. Por ser uma reclamação bastante subjetiva, sua prevalência nos estudos varia consideravelmente de um desconforto leve a um incômodo incapacitante.

O dorso é a área de ocorrência mais comum do prurido renal, e sua patogênese é multifatorial, estando relacionada intimamente à xerose e ao comprometimento da sudorese, ao hiperparatireoidismo secundário, à proliferação cutânea de mastócitos, à disfunção ou à proliferação de inervação cutânea anormal – brotamento de filetes nervosos visualizados por meio de imuno-histoquímica em pacientes em hemodiálise –, à elevação das citocinas mediadoras do prurido ou a outros metabolitos tóxicos, à elevação dos níveis de vitamina A e ao aumento dos níveis de opioides endógenos.

Tratamentos com hidratantes, emolientes, como a ureia, o lactato de amônio e os óleos, bem como com antipruriginosos tópicos, como a ducilamina e a capsaicina, têm efeito paliativo no quadro. A radiação ultravioleta parece ser boa opção terapêutica por ter efeito sistêmico mais duradouro e com menor risco se comparada aos tratamentos convencionais.

Hiperpigmentação

A hiperpigmentação difusa ocorre nos pacientes com insuficiência renal crônica (IRC), sobretudo após exposição solar. A retenção de urocromos, metabólitos proteicos da degradação da heme, ocasionam o acúmulo de uroporfirinas altamente carboxiladas no plasma e na pele. Como as porfirinas são normalmente excretadas pelos rins, níveis elevados dessas moléculas são esperados na IRC. Essas proteínas absorvem a luz solar com subsequente ativação e excitação de melanócitos com liberação de espécies oxigenadas reativas. Esses processos acarretam o surgimento da pigmentação castanho-amarelada na pele. Aventa-se também a possibilidade de haver acúmulo de carotenoides na pele em função da excreção renal diminuída, o que contribui com sua tonalidade amarelada.

Alopecia

Os cabelos dos pacientes com insuficiência renal são, em geral, secos, quebradiços e predispostos à queda. Isso ocorre em função da atrofia das glândulas sebáceas típica da enfermidade e do acúmulo potencialmente tóxico de metabólitos nas células da raiz dos cabelos.

Alterações Da Mucosa Oral

Xerostomia, ou ressecamento da mucosa oral, é um sintoma observado em 30% dos pacientes e é atribuído à respiração bucal e à desidratação. Queilite angular e ulcerações orais também são descritas, mas nenhuma dessas alterações é exclusiva da insuficiência renal, sendo possível a ocorrência de todas em situações de imunossupressão ou outras enfermidades sistêmicas crônicas.

O hálito urêmico ocorre quando a ureia, em altas concentrações séricas e consequentemente na saliva, é quebrada em amônia e volatilizada por meio da cavidade oral com odor sui generis de urina.

Unhas

A ocorrência das unhas meio a meio – half and half nail – é um sintoma típico da IRC. Caracterizam-se por uma metade distal rósea, vermelha ou acastanhada, que não perde sua cor após digitopressão, e uma metade proximal branca, associada à anemia crônica, que ocorre por alteração no leito.

Esse dado semiológico é mais frequente em pacientes com IRC associada ao diabetes melito.

Calcinose Cutânea

Alterações no metabolismo do cálcio e do fósforo, que acontecem frequentemente em pacientes nefropatas devido à hiperparatireoidismo secundário e terciário, são as causas de depósitos de sais de fostato de cálcio na derme e no tecido celular subcutâneo, configurando o quadro de calcinose cutânea. Quando esses sais obliteram a luz de vasos sanguíneos, observa-se eventos isquêmicos trombóticos que apresentam repercussões clínicas variadas conforme o calibre e a área de nutrição dos vasos ocluídos.

Neve Urêmica

Trata-se de uma rara manifestação cutânea observada em pacientes com níveis séricos de ureia superiores a 200 mg/dL. A neve ou geada urêmica consiste em cristalização da ureia, após sua excreção pelo suor e evaporação do seu conteúdo líquido. As áreas de mais ocorrência são a face, o pescoço e o tronco. Hoje em dia, em função dos avanços da hemodiálise, esse evento tem sido cada vez menos observado.

LIQUEN PLANO

O líquen plano é uma doença inflamatória mucocutânea, ou seja capaz de atingir a pele, mucosas e também anexos , como cabelos e unhas. Trata-se de uma condição benigna, porém de longa duração e muito incômoda por causa de seus sintomas.

A causa exata do líquen plano ainda é desconhecida. Algumas hipóteses sobre suas causas são aventadas, como: imunológica, psicogênica, neurológica, infecciosa ou ainda causada por metais pesados como ouro e mercúrio.

Os fatores de risco envolvidos na ocorrência de líquen plano incluem:

• Exposição a metais pesados como ouro e mercúrio
• Portadores de hepatite C
• Pacientes muito ansiosos e com quadro de depressão.

O líquen plano afeta principalmente adultos de meia idade ( cerca de 30 anos), sem predileção por sexos e é menos comum em crianças.

Os principais sinais e sintomas de líquen plano incluem:

Lesões orais

• O líquen plano oral é uma forma de líquen plano e pode ou não estar associada a lesões de pele. As manifestações são mais comuns na mucosa oral , porém pode afetar qualquer outra mucosa do corpo
• Pode se apresentar de várias formas, dentre elas: bolhosa, em placa, hipertrófica ( placa mais grossa), papulosa, erosiva
• Pode ser doloroso
• São localizados nas laterais da língua, parte interna da bochecha e gengiva
• Se apresentam como manchas azuis esbranquiçadas
• Formam linhas em forma de uma rede

Lesões de pele

• São normalmente encontradas na parte interna dos pulsos, pernas, genitais
• Coçam muito
• Aparecem simetricamente ( em ambos os pulsos por exemplo)
• Ocorrem em lesões únicas ou múltiplas
• Podem ser cobertos por finas listras brancas (chamados de estrias de Wickham)
• Têm aparência brilhante e escamosa
• Possuem uma coloração vermelha-arroxeada na pele

DIAGNOSTICO:

O médico pode concluir o diagnóstico baseando-se apenas na aparência das lesões presentes na pele e na boca.

Se necessário for, uma biópsia de lesão pode confirmar o diagnóstico de líquen plano. Exames de sangue podem ser feitos para descartar outras possíveis, causas, como hepatite.

Os principais objetivos do tratamento para líquen plano consistem em reduzir os sintomas, acelerar a cura e promover melhora na qualidade de vida do paciente. Ele inclui:

• Medicamentos antihistamínicos, para aliviar a coceira
• Medicamentos orais que acalmem o sistema imunológico, como corticóides e em casos mais graves como ciclosporina , metotrexate
• Medicamentos orais da classe dos retinoides ( derivados de vitamina A) que podem controlar a proliferação exagerada de queratina ( exclusivo para o líquen plano hipertrófico)
• Enxaguantes bucais com lidocaína para anestesiar a área e tornar a alimentação mais confortável (para lesões bucais)
• Corticosteroides tópicos
• Injeções de corticosteroides na lesão
• Terapia com luz ultravioleta com UVA ou UVB

Evite problemas respiratórios - Limpeza do Ar Condicionado

Ar poluído com bactérias e fungos em ambiente fechado é sinônimo de problema respiratório. Por essa razão, a limpeza dos aparelhos de ar-condicionado é fundamental para a manutenção do bem-estar em casa ou no ambiente de trabalho.

O ideal é contratar uma limpeza profissional no mínimo uma vez por ano, para que o técnico faça a retirada do equipamento. Os responsáveis técnicos precisam ser habilitados pelo Conselho Regional de Engenharia e Agronomia (Crea). A legislação que rege sobre o tema – Portaria 3.523 do Ministério da Saúde – determina a limpeza de filtros e dutos de ar regularmente.

Além de prevenir problemas de saúde, evita problemas no aparelho. Se não cuidar, o conserto pode ficar mais caro do que a manutenção para prevenção dos problemas. Já para ambientes com grande circulação de pessoas, como os empresariais,  a limpeza do ar e dos dutos precisa ser feita pelo menos de seis em seis meses. 

A falta de limpeza faz com que se acumulem poeira, ácaros, bactérias e fungos dentro dos aparelhos. Ao ligar o condicionador, as impurezas vão junto com o ar para o ambiente, entrando nas vias respiratórias. Ao ligar o condicionador, as impurezas vão junto com o ar para o ambiente, entrando nas vias respiratórias e aumentando o risco de pneumonia, principalmente para quem tem alergias, como rinite, asma ou bronquite.

Nos aparelhos de ar-condicionado residenciais, os próprios moradores podem fazer a retirada do filtro para lavar, uma vez por semana. Vale aproveitar para expor a peça ao sol. A falta de limpeza nos aparelhos pode ocasionar doenças respiratórias nos empregados de uma empresa. É preciso beber bastante água durante o período de exposição ao ar-condicionado. A periódica dos filtros é recomendada. Os dutos de ar dos carros também devem ser higienizados regularmente.

Rinite Alergica e suas consequencias

O que é rinite?

Rinite é uma inflamação das mucosas do nariz. As rinites têm várias causas, desde resfriados, produtos químicos irritantes, medicamentos e alergia. Os sintomas são muito parecidos entre todos os tipos de rinites. A Rinite Alérgica é apenas um dos tipos. A rinite medicamentosa é muito freqüente, pois as pessoas usam medicamentos no nariz sem orientação médica, sem saber quais os riscos que estão correndo. Muitos medicamentos usados no nariz podem causar rinite, ao invés de curá-la. A rinite vasomotora e a rinite causada por irritantes são também muito comuns em cidades grandes, devido ao grande número de poluentes e aos agentes irritantes na atmosfera. A rinite alérgica é muito comum, principalmente onde o ambiente é poluído e a poeira doméstica é abundante, e em locais úmidos, com mofo. Seus sintomas são consequência da resposta do sistema imunológico do própio indivíduo quando o mesmo entra em contato com alguma substância provocadora (alérgeno).

É contagiosa?

A rinite alérgica não é contagiosa, não passa de pessoa para pessoa. Os pais podem transmitir para os filhos através dos genes, das suas características familiares; por isso filhos de pais alérgicos têm maior chance de manifestar a rinite alérgica durante a vida comparado com os que não têm antecedentes de alergia na família.

Tem cura?

A rinite alérgica tem tratamento, mas não tem cura. Quem tem rinite alérgica pode viver sem sintomas, como qualquer um, quando a rinite é tratada corretamente.

O que faz piorar?

Quanto mais se entrar em contato com as substâncias que causam alergia, piores são os sintomas. Os agentes irritantes da atmosfera poluída pioram muito os sintomas, assim como substâncias químicas, produtos de limpeza, poeira, pêlos de animais. Fumaça de cigarro, inseticida, tintas, combustíveis e até perfumes também podem piorar a rinite alérgica.

Como prevenir?

A melhor forma de tratar a rinite alérgica é a prevenção, com medidas para diminuir a presença de agentes que causam a alergia na sua casa e nos ambientes que você mais frequenta. É preciso evitar sempre as substâncias que desencadeiam a crise de rinite. O PAPEL MAIS IMPORTANTE NO TRATAMENTO DA RINITE ALÉRGICA É SEU e pequenas medidas trazem grandes resultados. Evite a poeira doméstica: retire tudo o que possa juntar poeira em sua casa; evite tapetes, carpetes, cortinas grossas (são locais para o alojamento de ácaros e poeira); os pisos devem ser lisos pois são muito mais fáceis de limpar e não abrigam ácaros; passe sempre um pano úmido sobre os móveis e no chão, se possível diariamente; deixe os ambientes sempre abertos para arejá-los e para que o sol entre neles o maior tempo possível. Evite agentes e substâncias irritantes.

O quarto: local muito importante É normalmente o ambiente mais contaminado por ácaros e nele você passa várias horas dormindo, portanto é o local mais importante e merece muita atenção e cuidados. O colchão deve ser forrado para impedir a passagem de poeira, assim como os travesseiros. Use edredons, desde que não sejam de penas, em lugar de cobertores de lã, e lave-os a cada 10 dias. Coloque as roupas no armário e as de lã, em sacos plásticos fechados. Bichos de pelúcia armazenam muita poeira; livre-se deles ou lave-os a cada 10 dias. Não permita nunca que animais de estimação entrem no quarto. Paredes úmidas e frias, com vazamentos devem ser identificadas e os vazamentos devem ser reparados para eliminar a umidade. Lugares com mofo e manchas devem ser limpos.

A poeira doméstica: Poeira no ambiente doméstico é a maior causa de sintomas como nariz entupido e escorrendo, coceira e espirros durante todo o ano. A poeira de casa também causa tosse e piora a asma. A poeira de casa é uma mistura de vários detritos. Entre eles há as bactérias, os fungos e os ácaros. O ácaro é o principal agente que causa rinite alérgica na poeira. Ele se alimenta de partículas de alimentos e pele humana. Os resíduos que ele produz também causam alergia nas pessoas. O ácaro gosta de ambientes quentes e úmidos, sem luz. Ele não sobrevive em lugares secos e ensolarados. Este inseto vive em lençóis, tapetes, carpetes, colchões, roupas, armários e bancos de automóveis, onde as condições são favoráveis.

E os animais ?

Os animais são parte da nossa ida cotidiana. Infelizmente, pessoas alérgicas devem se precaver quanto a trazer animais para dentro de casa. Os animais podem causar alergia através de sua saliva, urina ou pêlos. Além disso os pêlos e penas acumulam ácaros. Os melhores animais para alérgicos são peixes e tartarugas, que não têm pêlos ou penas.

Evite também: ambientes com pessoas fumando ou lugares enfumaçados. Se possível, ninguém na casa deve fumar. Evite contato com substâncias que tenham cheiro forte (tintas, querosene etc.). Produtos de limpeza: use aqueles que não fazem mal, que tenham odor mais ameno. Use perfumes que não causam alergia ou não use perfume. Evite substâncias em sprays. Use máscara para fazer faxina ou deixe alguém que não tenha alergia fazê-la por você. Não use produtos químicos ou combustíveis.

Tratamento médico:

Quando os sintomas permanecem mesmo com os cuidados acima pode ser necessário o uso de alguma medicacão. O médico otorrinolaringologista e/ou o imunologista ( alergologista) devem ser consultados para a correta avaliação e acompanhamento. Conseqüências: A obstrução nasal da rinite pode causar várias consequencias além do incômodo com seus sintomas: problemas de sono e roncos, desalinhamento dos dentes devido `a respiração bucal, voz anasalada e sinusites de repetição. 

URTICARIA E SUAS CAUSAS

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O que é urticária?

Urticária são lesões vermelhas e inchadas, como vergões, que aparecem na pele rapidamente e coçam muito. O nome da lesão é urtica. Elas podem ser pequenas, isoladas ou se juntar e formar grandes placas vermelhas, com desenhos e formas variadas, sempre acompanhado de coceira. Pode aparecer em qualquer área do corpo. Normalmente as lesões mudam de lugar e algumas vão sumindo e outras aparecendo. Cada lesão que aparece dura menos de 24 horas e some completamente, sem deixar marcas. Pode ocorrer várias vezes ao dia ou aparecer sempre no mesmo horário, por exemplo, ao acordar, durante a tarde ou à noite. A coceira costuma ser muito intensa e atrapalha a vida, o trabalho e o sono.

Pode ocorrer inchaço (edema) nos lábios, pálpebras, língua, garganta, genitais, mãos e pés. Esse inchaço é chamado de angioedema, que, assim como a urticária, regride e some sem deixar marcas. O angioedema pode ser acompanhado, ou não, de falta de ar, dor abdominal ou dor para engolir. Essa forma mais grave pode levar ao risco de vida.

A urticária que melhora até 6 semanas é chamada de urticária aguda. Quando dura mais que 6 semanas é chamada de urticária crônica. Pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais comum em adolescentes e adultos jovens.

O que causa?

Algumas causas comuns que desencadeiam a urticária são medicamentos (antibióticos, analgésicos, anti-inflamatórios, vitaminas etc.), alimentos (corantes, conservantes e aditivos), infecções (bactérias, vírus e parasitas), estímulos físicos (calor, sol, frio, fricção e vibração), picada de insetos, doenças endócrinas (tireoidites) ou reumatológicas (lúpus eritematoso), doenças malignas (linfomas e tumores) e, em muitas vezes, a causa não é determinada.

Quando é desencadeada a urticária, ocorre uma reação na qual substâncias são liberadas e irão causar o edema e a coceira na pele. A principal delas é a histamina.

Sintomas e sinais:

O sintoma mais comum é a coceira (também chamado de prurido), mas as lesões podem tem a sensação de ardor ou queimação.

As lesões (urticas) vermelhas e inchadas podem ter desde milímetros a centímetros de tamanho, estar isoladas ou se juntar formando placas extensas. Localizam-se em algumas regiões do corpo ou podem atingir quase toda a pele (chamada de urticária gigante). A forma das lesões é variada, pode ter contornos em arcos, em círculos, vergões, formando desenhos irregulares e estranhos. A duração das urticas é breve, algumas vão sumindo após algumas horas, enquanto outras vão surgindo. Cada lesão permanece no máximo 24 horas desde seu aparecimento. Quando regridem, não deixam marcas e desaparece também a coceira. Os sinais e sintomas da urticária podem reaparecer a qualquer momento, durante horas, dias ou meses.

No angioedema ocorre inchaço rápido, intenso e localizado, que atinge normalmente pálpebras, lábios, língua e garganta, algumas vezes dificultando a respiração, constituindo risco de morte

. As lesões de angioedema podem durar mais de 24 horas.

Existe uma complicação chamada anafilaxia em que a reação alérgica envolve todo o corpo, determinando náuseas, vômitos, queda da pressão arterial, edema de glote (garganta) com dificuldade para respirar. É grave e necessário o atendimento de emergência.

Diagnóstico:

O diagnóstico da urticária e do angioedema são feitos principalmente pela história detalhada da doença e pelos sinais e sintomas que o paciente apresenta.

Alguns exames laboratoriais, como de sangue, fezes e urina, são solicitados para tentar identificar a causa da urticária ou encontrar doenças associadas, mas muitas vezes a causa específica não é encontrada.

A biópsia da pele pode ser realizada em casos de difícil controle ou para diferenciar de outras doenças da pele.

Tratamento:

O principal tratamento da urticária é descobrir e afastar a causa quando possível. Evitar calor, bebidas alcoólicas e estresse que são fatores que pioram a irritação.

A dieta alimentar sem corantes, conservantes, embutidos (frios, salsicha etc.), enlatados, peixe e frutos do mar, chocolate, ovo, refrigerantes e sucos artificiais, costuma ajudar a melhorar mais rápido, evitando o reaparecimento das lesões durante o tratamento.

Medicações do tipo antialérgicos são indicados como primeira opção para o tratamento da urticária. Outras medicações como corticoesteroides e imunossupressores também podem ser utilizados, de acordo com a avaliação médica.

Casos graves de angioedema ou anafilaxia devem ser levados ao serviço de emergência.

O tratamento deve sempre ser indicado pelo médico dermatologista após estudo detalhado de cada caso. A automedicação pode prejudicar muito o tratamento e o controle da urticária.

Orientações finais:

Mesmo sem se descobrir a causa, a urticária é controlada em mais da metade dos casos entre seis meses até um ano. Em cinco anos, cerca de 90% dos pacientes estão sem a doença.

A melhor forma de evitar a urticária é afastar-se das causas conhecidas de alergia.