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quarta-feira, 30 de setembro de 2015

Intolerância à Lactose na prática diária

INTOLERANCIA À LACTOSE 

        A intolerância à lactose resulta da redução da capacidade de hidrolisar a lactose proveniente da dieta em virtude do estado de hipolactasia,que nada mais é que a redução da atividade enzimática da lactase na borda em escova da mucosa do intestino delgado. 
    A atividade enzimática da lactase é mais alta nos primeiros anos de vida e decresce progressivamente ao longo da vida adulta de forma geneticamente programada e previsível.A idade a partir da qual esse decréscimo acontece, bem como a frequência com que se observa a hipolactasia verdadeira,varia muito conforme a etnia dos pacientes.Populações asiática,de nativos norte-americanos e negros apresentam frequência de hipolactasia significativamente maior do que entre a população branca da Europa e dos Estados Unidos.



As Prevalências estimadas para a hipolactasia são de cerca de 5% no nordeste da Europa,próximo ao Mar do Norte ,com menores índices na Dinamarca(4%), na Grã-Bretanha(5%) e na Suécia( de 1% a 7%),aumentando progressivamente na direção do centro-sul da Europa,até chegar próximo aos 100% na Ásia e no Oriente Médio.
Uma forma rara intolerância à lactose é a congênita,que possui herança autossômica recessiva e provoca diarreia aquosa entre recém-nascidos,podendo levar à desidratação rápida e ,por fim,ao óbito,caso não seja reconhecida e tratada precocemente.
Deve-se a mutações do gene LCT,que codifica a enzima lactase.A dieta restrita em lactose controla os sintomas e permite o desenvolvimento normal desses pacientes .
Na intolerância congênita à lactose,diferentemente da hipolactasia primária do adulto,a lactase encontra-se ausente ou disfuncional,ao passo que no segundo caso ela encontra-se presente,funcional,mas com redução progressiva de sua atividade ao longo do tempo.
    A hipolactasia,todavia,também pode ser adquirida ou secundária.Quaisquer doenças que provoquem lesão à mucosa do intestino delgado ou que aumentem o tempo de trânsito intestinal podem promover hipolactasia transitória e reversível.
Exemplos dessas incluem gastroenterocolites infecciosas,doença celíaca,doença de Crohn ,enterites induzidas por drogas ou radiação e outras.
          No homem,as principais fontes de lactose são o leite e seus derivados.Os Níveis de lactase são baixos no início da gestação e aumentam progressivamente no final do terceiro trimestre,começando a cair a partir dos cinco anos de idade.
Prematuros podem apresentar atividade reduzida da enzima nas primeiras semanas de vida.A lactase dem apresentar hidrolisa a lactose em glicose e galactose,que são absorvidas pela mucosa intestinal,sendo a galactose posteriormente metabolizada em glicose no fígado.
A concentração dessa enzima é maior nas porções proximais do intestino delgado,mas também está presente nos cólons,onde a lactose pode ser convertida em ácidos graxos de cadeia curta,gás carbônico e gás hidrogênio pela microbiota colônica.
Esses ácidos graxos podem ser absorvidos.
Em pacientes com hipolactasia, devido à redução da atividade enzimática ao longo de todo o trato digestivo, a carga da lactose que atinge o colon é significativamente maior.
A fermentação da lactose pela microbiota colônica leva ao aumento do transito intestinal e da pressão intracolonica, podendo ocasionar dor abdominal e sensação de distensão abdominal.
Adicionalmente, a acidificação do pH colonico e o aumento da carga osmótica no íleo e no colon resultante da lactose não absorvida levam a uma diarreia osmotica.
Os sintomas da intolerancia a lactose incluem desconforto abdominal, sensação de distensão abdominal, flatulencia, diarreia e , mais raramente, vômitos.
As fezes são tipicamente volumosas, espumosas e aquosas.
Embora significativo, este quadro raramente resulta em perda ponderal ou alteração do estado geral.
Acredita-se tambem que a intolerancia a lactose possa ser responsavel por diversos sintomas sistemicos como cefaleia, vertigens, redução da capacidade da concentração, dores musculares e articulares, astenia, úlceras orais e outros.
O principal diagnostico diferencial quando sintomas sistemicos coexistem é a alergia a proteina do leite de vaca.
Existe um grande variabilidade de sintomas entre os pacientes com intolerancia a lactose, conforme a osmolalidade e o conteudo de gordura do alimento que contem lactose, o tempo de esvaziamento gastrico, a sensibilidade a distensão abdominal produzida pela carga osmotica da lactose nao hidrolisada no intestino delgado superior, o transito intestinal e a resposta do cólon à carga de carboidrato.
Pergunta-se com frequencia qual a carga de lactose considerada tolerável em individuos com intolerancia conhecida. Um grande numero de ensaios controlados apreciou essa questão, porem com resultados variaveis e questionáveis devido às suas diversidades metodologicas e casuisticas. De maneira geral aceita-se que  mesmo individuos intolerantes podem ingerir até 20 g de lactose ao dia, particularmente se consumida com outros alimentos, sem desencadear sintomas.
O tratamento da intolerancia a lactose envolve a restrição dietetica de leite e derivados , sabendo-se que concentrações menores são observadas nos queijos em relação aos leites e sorvetes.
A exclusão total , quando necessaria, pode impactar o estado nutricional , sendo prudente nessa situação, a tentativa de reintrodução gradual ate a maxima dose tolerada.
Caso essas medidas não resultem em controle dos sintomas, a reposição da lactase exógena é uma alternativa. O uso de probióticos parece ser benefico , mas ainda carece de informações de maior qualidade para a generalização do seu uso. 

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