MEU FILHO TEM O INTESTINO PRESO, E AGORA DOUTOR?

A constipação intestinal crônica é um dos motivos mais frequentes de consulta no consultório de pediatria e de gastroenterologia pediatrica.

Responde por 25% das consultas de gastroenterologia e por 2 % das pediatricas. Estima-se que 30 % da população tenha constipação.

O QUE É RITMO NORMAL DE EVACUAÇÕES?

Em geral uma vez ao dia ( pode ser duas vezes ao dia ou tres vezes por semana)  - consistencia pastosa.

A constipação não é uma doença, e sim um sintoma de várias enfermidades.

CONCEITO DE CONSTIPAÇÃO INTESTINAL

1. Frequencia reduzida das evacuações ( menos que tres vezes por semana );
2. Aumento de consistencia das fezes: duras, cíbalos, seixos ou cilindricas com rachaduras, fezes muito calibrosas ( que entopem ou quase entopem os vasos sanitários);
3. desconforto ao evacuar ( disquesia);
4. presença de escape fecal;
5. pode ser aguda ou cronica.

A CONSTIPAÇÃO PODE SER AGUDA OU CRÔNICA

CONSTIPAÇÃO CRÔNICA:

Duração de mais de 15 dias:

• funcional ( grande maioria)
• orgânica ( intestinal, extra - intestinal)
• psicossocial ( age nos dois casos)

CONSTIPAÇÃO ORGÂNICA:

Anomalias anorretal e de colon:

• estenose anal;
• má-formação anorretal;
• má-formação do sistema nervoso ( SN) entérico:

a) aganglionose ( doença de Hirschprung);

b) hiperganglionose ( displasia neuronal intestinal);

c) hipoganglionose cólica;

d) acalasia do esfincter interno;

e) imaturidade do SN entérico;

f) hipoperistaltismo cólico;

g) degeneração do SN entérico;

h) lesão primária da fibra muscular lisa ( miopatia visceral familiar).

metabólica

• hipotireoidismo
• diabetes mellitus e insipido
• fibrose cistica
• doença celiaca

Neurológica

• encefalopatia crônica
• anormalidade da medula espinhal ( mielomeningocele)
• lipoma de cauda equina
• espinha bifida

CONSTIPAÇÃO OCULTA

Crianças que evacuam mais que tres vezes por semana em quantidade muito pequena ( geralmente com dor abdominal recorrente) e apresentam sintomas associados:

• colicas
• força ou dor para evacuar ( disquesia)
• fezes ressecadas

Os sintomas anteriores não são geralmente reconhecidos pelos pais como decorrência da constipação.

FISIOPATOLOGIA:

Continência fecal depende do:

a) esfíncter anal externo ( EEA);

b) musculo puborretal;

c) esfíncter anal interno ( EIA) e do reto.

Após as refeições , contrações colônicas de grande amplitude se propagam a partir do sigmóide empurrando a massa fecal para o interior do reto --> Dilatação Retal --> Reflexo Evacuatório --> Receptores sensíveis ao estiramento determinam o relaxamento do EIA --> Percepção de gazes ou fezes;

• O individuo adulto pode optar pela contração voluntaria do esfincter externo ( aguardando local socialmente apropriado para defecar ).
• crianças que ainda não adquiriram o treinamento esfincteriano, a evacuação ocorrerá logo após a chegada do bolo fecal no reto e dilatação do esfincter anal interno.

CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL: CRITERIOS DIAGNOSTICOS:

Pelo menos 2 semanas de:

1. cibalos, fezes endurecidas;
2. evacuação duas ou menos vezes por semana;
3. não há evidencia de doença metabólica ( hipotireoidismo), estrutural ( anomalia anorretal) ou neurológica ( anomalia de medula espinhal).

ESCAPE FECAL ( SOILING):

Geralmente crianças maiores - acima de 4 anos.

Eliminação de pequena quantidade de fezes, involuntárias, frequentemente associada a impactação fecal ( geralmente relacionada à massa abdominal fecal = fecaloma).

ENCOPRESE:

Ato completo de evacuar : passagem voluntária ou involuntária de fezes para a roupa em locais diferentes do usual ( após a criança ter adquirido controle do esfincter anal). Não é necessario que haja constipação - geralmente psicogenica.

MANIFESTAÇÕES CLINICAS:

Na anamnese é fundamental pesquisar os seguintes dados clinicos:

1. historia familiar;
2. intensidade do inicio do escape fecal;
3. uso de drogas;
4. descrição do ato de evacuar;
5. intensidade dos sintomas;
6. medidas usadas para evacuar;
7. estado geral;
8. aspecto das fezes;
9. habito alimentar;
10. dinamica familiar;
11. tipo de alimentação;
12. tratamento realizado até agora;
13. tipo de fezes.

Pseudoconstipação em lactentes ( idade inferior a 6 meses ) - até cinco ou seis dias sem evacuar, mas quando evacua é normal ( liquida, macia, sem dor ou dificuldade). Não requer tratamento.

EXAME FISICO:

1. estado geral;
2. grau de nutrição;
3. distensão abdominal;
4. possível doença metabolica;
5. ausencia de reflexo do EA;
6. incontinencia urinaria;
7. aumento ou diminuição do reflexo aquileu;
8. região lombossacra ( nevo, seio, assimetria de nadega, má-formação de vértebra);
9. toque retal.

DIAGNOSTICO:

Antes do diagnóstico definitivo de constipação cronica funcional, é necessario afastar causas organicas intestinais ou extra-intestinais, tais como megacolon congenito, malformação anorretal, doença de Chagas, pseudo-obstrução intestinal, tumores, hipotireoidismo, causas metabólicas e neurológicas, etc.

A radiografia simples de abdome pode auxiliar na avaliação de retenção fecal.

ATENÇÃO PARA: hipodesenvolvimento pondero estatural, evidencias de desnutrição, distensão abdominal importante, reto vazio ao toque retal, estenose anal, alterações neurológicas e motoras.

A constipação orgânica em geral apresenta sintomas mais precocemente.

TRATAMENTO GERAL DAS CONSTIPAÇÕES INTESTINAIS CRÔNICAS:

Orientação  Geral e Educação

• tentar manter boas relações com a criança e a familia;
• procurar reduzir tensões familiares;
• buscar diminuir o sentimento de insegurança do paciente, melhorando sua auto-estima;
• orientar para a prática de exercicios fisicos;
• avaliar postura na evacuação;
• orientar os demais aspectos psicológicos.

Esvaziamento do Fecaloma:

• iniciar no local de atendimento ( prepardo psicologico do paciente);
• seguir com enemas diários por mais dois a quatro dias ( até obter evacuações amolecidas diarias);
• usar laxantes por duas a seis semanas.

Enemas:

• soluções fosfatadas ( para crianças acima de 2 anos de idade). Só em ambulatorio - pode ocorrer disturbio hidroeletrolitico;
• enema de sorbitol ( nos lactentes);
• solução glicerinada ( em crianças maiores) - clister glicerinado a 12% ; 10ml/kg, no maximo 100 ou 150 ml.

Manutenção:

Laxantes:

• oleo mineral ( maiores de 2 anos e crianças sem problemas neurologicos) 1,5 ml /kg em duas vezes, longe das refeições;
• hidroxido de magnésio 1 a 2 ml/kg/dia da solução de 400 mg/5ml em uma a duas tomadas;
• lactulose em doses crescentes ( evitar em crianças com menos de 6 meses).

Fibra ( quantidade = idade em anos+ 5 g/dia: maximo 25g/dia)

• milho;
• pipoca;
• pão integral;
• frutas in natura e secas ( coco, caju, ameixa-preta, uva passa e tâmara);
• leguminosas ( feijão, ervilha, grão-de-bico e lentilha);
• hortaliças;
• verduras;
• farelo ( aveia e trigo) - utilizado no preparo de massas, pães, bolos, etc.

Se hovuer alergia a leite de vaca : tratamento= leite de soja.

Recondicionamento do hábito intestinal:

• sentar no vaso por cinco minutos após as principais refeições ( para aproveitar o reflexo gastrocólico);
• apoiar o pé ( prensa abdominal');
• biofeedback.

CONSTIPAÇÃO INTRATAVEL:

É aquela que não melhora com as medidas habituais - cirurgia de MALONE ( apendicostomia cutânea) : melhor para causa orgânica, sem tratamento específico, do que para funcionais. Na cirurgia de MALONE se esvaziam o colo e o reto por um enema anterógrado.

DR. ANTONIO CARLOS DE O. BIEL

PEDIATRA, ALERGISTA E IMUNOLOGISTA

CRM: 98674 - SP